Una EPS (Entidad Prestadora de Salud) es una empresa privada autorizada por la SUSALUD (Superintendencia Nacional de Salud) para brindar servicios de salud a trabajadores en planilla como complemento a la cobertura de EsSalud. Las EPS fueron creadas por la Ley N.° 26790 (Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud) en 1997, con el objetivo de ofrecer una alternativa de atención médica en el sector privado a los trabajadores formales del Perú.
Es fundamental entender que la EPS no reemplaza a EsSalud. Funciona como un complemento que cubre la llamada capa simple de atención médica (consultas, exámenes, cirugías menores, maternidad, emergencias) en clínicas privadas, mientras que EsSalud sigue cubriendo la capa compleja (enfermedades de alto costo como cáncer, trasplantes, diálisis, cirugías complejas). Un trabajador con EPS tiene acceso a ambos sistemas: clínicas privadas para atenciones de rutina y hospitales de EsSalud para tratamientos complejos.
El sistema de EPS está regulado y supervisado por SUSALUD, que es la entidad encargada de proteger los derechos de los usuarios de los servicios de salud en el Perú. SUSALUD puede sancionar a las EPS que incumplan sus obligaciones de cobertura, rechacen atenciones injustificadamente o no brinden la calidad de servicio comprometida. Si tienes un reclamo contra tu EPS, puedes presentarlo directamente ante SUSALUD a través de su portal web o línea telefónica.
¿Cómo funciona el crédito del 25%?
Cuando tu empresa contrata una EPS, se aplica un mecanismo financiero conocido como el crédito del 25%. Funciona así: tu empleador paga normalmente el 9% de tu sueldo a EsSalud. Pero si la empresa ofrece EPS, puede destinar hasta el 25% de ese aporte (es decir, el 2.25% de tu sueldo) para financiar parcialmente el plan de EPS. El 75% restante (6.75% de tu sueldo) sigue yendo a EsSalud.
Este crédito del 25% significa que la empresa tiene un incentivo económico para ofrecer EPS: parte del dinero que ya está pagando a EsSalud se redirige a la EPS. Sin embargo, el crédito generalmente no cubre el costo total del plan EPS, por lo que la empresa (o el trabajador, según el acuerdo) debe pagar la diferencia. En la práctica, el costo de la EPS para el trabajador suele oscilar entre S/100 y S/400 mensuales por persona, dependiendo del plan, la aseguradora y la cantidad de afiliados en la empresa.
Es importante saber que cuando tu empresa contrata EPS, tu cobertura en EsSalud para la capa simple se reduce (ya la cubre la EPS), pero mantienes todos tus derechos en EsSalud para la capa compleja. Además, si en algún momento tu EPS no puede atenderte (por ejemplo, si necesitas una especialidad que no está en su red), puedes acudir a EsSalud para esa atención específica.
Diferencia entre capa simple y capa compleja
La capa simple incluye: consultas médicas ambulatorias con especialistas, exámenes de laboratorio y diagnóstico por imágenes, procedimientos quirúrgicos de baja y mediana complejidad, atención de emergencia, hospitalización por enfermedades comunes, maternidad (control prenatal, parto, control post-parto) y medicamentos para tratamientos ambulatorios. Esta es la capa que cubre la EPS y donde se notan las mayores diferencias con EsSalud en términos de calidad y tiempos de espera.
La capa compleja incluye: tratamiento oncológico (quimioterapia, radioterapia, cirugía oncológica), trasplante de órganos, hemodiálisis y diálisis peritoneal, cirugía cardiovascular, tratamiento de VIH/SIDA, enfermedades raras de alto costo, y otros procedimientos de alta complejidad definidos por ley. Esta capa sigue siendo responsabilidad exclusiva de EsSalud, independientemente de si tienes o no una EPS.
